miejscowość, data ………..……..………, ………..…………..
Oświadczenie dla kandydata ubiegającego się o pracę w Urzędzie Gminy w Płośnicy dotyczące przetwarzania danych osobowych
imię i nazwisko kandydata …………………..……………………………………………..………………………………...(proszę wypełnić drukowanymi literami)

dotyczy naboru na stanowisko: …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Oświadczenia:
I.	Oświadczam, że …………………………………. na przetwarzanie moich danych osobowych innych niż wynika to z: art. 221 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy, ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych, ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej, społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych oraz innych przepisów szczególnych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych m.in. takich jak: adres e-mail, numer telefony, hobby itp.

....................................................................
własnoręczny podpis

Należy wypełnić w przypadku zamieszczenia na dokumentach aplikacyjnych wizerunku (zdjęcia):

II.	Oświadczam, że …………………………………….na przetwarzanie mojego wizerunku, zawartego w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
....................................................................
własnoręczny podpis

III.	Jestem świadomy/świadoma, że:
-	dane osobowe: wymienione w art. 221 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy oraz wynikające z: ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych, ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej, społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych i innych przepisów szczególnych oraz podane dobrowolnie m. in. hobby, numer telefonu, adres e-mail oraz wizerunek są przetwarzane w celu realizacji procesu rekrutacji i nie będą udostępniane innym odbiorcom,
-	dane osobowe są przetwarzane przez administratora danych – Wójta Gminy Płośnica 
(z siedzibą przy ul. Dworcowej 52; 13-206 Płośnica, adres do korespondencji: 
ul. Dworcowa 52, 13-206 Płośnica), 
-	mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i możliwość ich poprawiania,
-	wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych innych niż wymienione w art. 221 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji ww. celu.

....................................................................
własnoręczny podpis